Нуждаются ли пациенты

Грыжа диска. Есть ли альтернатива

Бесплатное обучение

Publications

Отбеливание

Canadian Pharmacy Online to Usa CanadianPharmacyOnlineToUSA.com . view publisher site . новости в казахстане

Материал добавлен пользователем iia

Первичную медико-санитарную помощь будут стимулировать денежными надбавками

Утверждены правила предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медпомощи, оказываемой врачами и на осуществление денежных выплат медперсоналу.

В Минздравсоцразвития сообщили о том, что в соответствие с Федеральным законом «О федеральном бюджете на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» утверждены правила предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации:

1. На финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей).

2. На осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а при их отсутствии на территории муниципального образования - учреждений и подразделений скорой медицинской помощи субъектов Российской Федерации.

«Принятие этих Постановлений направлено на реализацию одного из основных направлений нацпроекта «Здоровье»: развитие первичного звена медико-санитарной помощи, улучшение доступности и качества медицинской помощи населению. Их реализация будет способствовать сохранению и развитию кадрового звена, оказывающего первичную медико-санитарную помощь населению нашей страны путем выплат денежных надбавок стимулирующего характера», - прокомментировала документы директор Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Ольга Кривонос.

Постоянная ссылка на статью:

Первичную медико-санитарную помощь будут стимулировать денежными надбавками
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Андрогены, в том числе тестостерон, играют огромную роль в нормальном развитии и росте предстательной железы

Биологический эффект тестостерона на предстательную железу зависит от целой цепочки процессов: синтеза тестостерона в яичках и надпочечниках, превращения тестостерона в активную форму с помощью фермента 5-альфа редуктазы и, в заключении, транспорт гормона к предстательной железе.

Действие тестострона заключается в запуске синтеза рост-стимулирующих и рост-ингибирующих ферментов, влияющих на жизнедеятельность и рост клеток. Однако все молекулы, вовлеченные в этот механизм, еще не распознаны. Тем не менее, тестостерону придается основная роль в контролировании баланса между процессами роста и программированной гибели клеток в нормально растущей железе.

С возрастом, по непонятным причинам, равновесие процессов нарушается и происходит усиленный рост предстательной железы в основном за счет эпителиальной ткани. Наибольшая чувствительность к андрогенам наблюдается в периуретральной зоне, в связи с чем, наибольший рост ткани наблюдается в этом месте. Этим и объясняется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря - основное проявление ДГПЖ.

Выводы: тестостерон участвует в механизме развития ДГПЖ. При нарушении гормонального равновесия, взаимодействие между процессами роста и запрограммированной гибелью клеток предстательной железы также нарушается, что и является причиной развития ДГПЖ.

Постоянная ссылка на статью:

Андрогены, в том числе тестостерон, играют огромную роль в нормальном развитии и росте предстательной железы
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Птичий грипп. Определены страны и континенты риска

Африка, Индонезия и Китай являются главными зонами риска распространения опасной для человека формы птичьего гриппа, несмотря на явные достижения в ряде областей, отмечают эксперты Всемирного банка и ООН.

\Мы волнуемся, что на африканском континенте мы не имеем доступа к ресурсам того уровня, которые доступны в Восточной Азии и Восточной Европе\, - отмечает Джим Адамс, возглавляющий целевую группу Всемирного банка по проблеме распространения птичьего гриппа. Свои комментарии он сделал в кулуарах во время ежегодного собрания банка.

Руководитель аналогичной группы от ООН, Дэвид Набарро, также выразил беспокойство о широком распространении этого вируса в Африке, но, по его мнению, главный очаг по-прежнему находится в Восточной Азии.

Напомним, что среди стран самый высокий уровень смертности и заражения отмечается в Индонезии, где впервые был выявлен штамм вируса H5N1, опасный для человека. Набарро отмечает, что из 444 районов Индонезии сообщения о случаях заболевания птичьим гриппом поступали из 260.

Постоянная ссылка на статью:

Птичий грипп. определены страны и континенты риска
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Экономический кризис порождает моду на пышек

К интересным выводам пришли недавно американские психологи из Пенсильвании, обнаружившие зависимость мужских представлений о красоте от экономической ситуации в стране. О стройных фигурах, больших наивных глазах а-ля кукла Барби мечтают мужчины в основном в периоды экономического благополучия.

Но как только социально-экономическая ситуация в стране начинает ухудшаться, мужские взоры обращаются к пышнотелым женщинам, способным предоставить «материнскую» опеку. Свои выводы ученые сделали после изучения архива знаменитого журнала для мужчин Playboy, который существует уже более 40 лет. В беззаботные 60-е годы в большом почете были хрупкая модель Твигги, волшебная Одри Хепберн и Джули Кристи с глазами как у лани. В менее благополучные 90-е особой популярностью пользовались куда более женственные фигуры таких актрис как Анна Николь Смит или Шерон Стоун. Но надо заметить, что не все ученые согласны с выводами этого исследования, т.к. в истории человечества были и благополучные периоды (например, Викторианская эпоха), когда идеалом красоты считались пышные формы и менее «совершенные» пропорции тела.

Постоянная ссылка на статью:

Экономический кризис порождает моду на пышек
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Грипп - профилактика обходится дешевле, чем лечение

Дорогие вакцины и препараты для лечения гриппа, появившиеся в последние годы на прилавках аптек, более чем оправдывают свои высокие цены, особенно в случае пожилых пациентов. Как сообщили сотрудники медицинского центра \Бэйстейт\ (Спрингфилд, штат Массачусетс, США), расходы на госпитализацию и лечение больных гриппом все равно оказываются выше, чем стоимость даже самых современных методов профилактики и раннего лечения гриппа.

\Каждый человек старше 65 должен быть вакцинирован от гриппа, а в случае появления симптомов гриппа немедленно начать прием противовирусных препаратов, - считают исследователи. - В противоположном случае и сами больные, и государство потеряют значительно больше\.

По статистике, каждый год в американские больницы поступают более 114 тысяч пациентов с диагнозом \грипп, тяжелая форма\, причем более 36000 случаев заболевания заканчиваются летальными исходами. 90 процентов смертей приходятся на людей старше 65 лет.

Постоянная ссылка на статью:

Грипп - профилактика обходится дешевле, чем лечение
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Ученым из Мичиганского университета удалось вырастить в лабораторных условиях волосковые клетки

По-видимому, уже скоро неудобные слуховые аппараты, являющиеся единственной надеждой глухих людей на восстановление слуха, уйдут в прошлое. Ученым из Мичиганского университета удалось вырастить в лабораторных условиях волосковые клетки - основные чувствительные элементы улитки внутреннего уха, воспринимающие колебания и трансформирующие их в нервные импульсы.

Эксперименты по выращиванию волосковых клеток млекопитающих начались еще в конце 1980-х годов, когда биологи обнаружили, что аналогичные клетки у птиц обладают выраженной способностью к регенерации. Тем не менее, все попытки заставить клетки лабораторных грызунов делиться казались безуспешными. Решить эту проблему удалось более сложным образом. Ученым пришлось взять за основу экспериментальной культуры не волосковые, а несенсорные эпителиальные клетки улитки внутреннего уха, и внедрить в их геном с помощью вирусного вектора ген Math1, активность которого в норме проявляется только в волосковых клетках. Затем обработанные таким образом клетки были имплантированы в улитки морским свинкам. Через 60 дней ученые обнаружили, что имплантированные клетки успешно трансформировались в волосковые.

"Я считаю, что проблема глухоты может быть решена только с помощью генной терапии, - заявил в интервью корреспонденту "BBC" доктор Йенуа Рафаэль, руководитель этого исследования. - Внутреннее ухо изолировано от внешней среды и практически недоступно для хирургических вмешательств, тогда как вирусные векторы могут проникнуть в любую ткань организма. Соответственно, именно это направление исследований должно быть признано приоритетным."


Постоянная ссылка на статью:

Ученым из мичиганского университета удалось вырастить в лабораторных условиях волосковые клетки
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Риск сердечных заболеваний покажет анализ мочи

Определить, предрасположена ли женщина в постклимактерическом периоде к сердечным заболеваниям, поможет простой анализ мочи. Согласно результатам исследования, проведенного голландскими учеными, на повышенный риск сердечных заболеваний указывает высокое содержание протеина альбумина в моче.

Проанализировав данные исследований более чем тысячи женщин постклимактерического возраста в течение 18 лет, ученые выяснили, что для женщин с самым высоким уровнем альбумина в моче риск сердечных заболеваний в 4 раза по сравнению с теми женщинами, у которых альбумина в моче почти нет.

Правда, пока не ясно, справедливо ли такое наблюдение для мужчин и женщин доклимактерического возраста.

М.Борисова

(По материалам радио "Свобода")

Постоянная ссылка на статью:

Риск сердечных заболеваний покажет анализ мочи
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Мужчины исчезнут с лица земли через 125 тысяч лет?

Входящая в биологический код современного мужчины Y-хромосома быстро разрушается, и через 125 тыс. лет мужчины исчезнут как биологический вид. С этим сенсационным выводом выступил профессор Оксфордского университета Брайан Сайкис.

Проведенные им исследования подтвердили, что эта хромосома, которой нет в женском организме, представляет собой архаическую структуру, не способную восстанавливать нанесенный ей ущерб со стороны окружающей среды. В результате Y-хромосома уже серьезно пострадала и в ближайшие столетия не сможет выполнять свою функцию и определять мужской пол у эмбриона, сообщает Вести.Ру.

Прогнозы показывают, что окончательная \смерть\ хромосомы наступит через 125 тыс. лет. Тогда на земле останутся только женщины.

Брайан Сайкис считает, что исчезновение мужчины не является трагедией. Существующие технологии позволяют поддерживать развитие человечества за счет ресурсов только женского организма.

Генетическая инженерия теоретически позволяет создать эмбрион только из женской клетки, в которую имплантируется ядро другой женщины-донора. В результате на земле будут рождаться только девочки.

Постоянная ссылка на статью:

Мужчины исчезнут с лица земли через 125 тысяч лет?
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Человек должен в день проходить 10 тыс. шагов

Японские медики считают, что для профилактики возникающих с возрастом болезней современный человек должен ежедневно преодолевать дистанцию в 10 тыс. шагов каждую неделю час уделять быстрой ходьбе.

Постоянная ссылка на статью:

Человек должен в день проходить 10 тыс. шагов
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Диабет и импотенция - признаки скорого инфаркта

Появление нарушений эрекции на фоне сахарного диабета должно стать настораживающим признаком возможного развития заболеваний сердца даже при отсутствии клинических проявлений. Как заявили ученые из Италии, такое сочетание должно обязательно настораживать врача и требует проведения специальных методов исследования.

В своей работе, опубликованной на страницах американского кардиологического журнала Circulation, врачи из больницы итальянского города Павия отметили, что факт наличия нарушений эрекции может "помочь отобрать пациентов, которым необходимо обследование для выявления бессимптомного течения ишемической болезни сердца".

Для своей работы они отобрали 133 человека с неосложненным диабетом и бессимптомной ИБС, выявленной дополнительными исследованиями, а также 127 пациентов с диабетом, но без ИБС. Оказалось, что в первой группе нарушения эрекции отмечались в 33,8 процента случаев, тогда как во второй – лишь в 4,7 процента случаев.

Рассказывая о своем исследовании корреспондентам Reuters Health, доктор Кармин Газзарузо (Carmine Gazzaruso) отметил, что каждый врач должен расспрашивать пациентов с диабетом о нарушениях эрекции. Он сказал также, что пациентам с расстройствами в половой сфере до назначения соответствующих препаратов надо проводить нагрузочные тесты, чтобы не пропустить ИБС.

Постоянная ссылка на статью:

Диабет и импотенция - признаки скорого инфаркта
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Вакцина против рака мозга

Группа ученых из Jonsson Cancer Centre при Калифорнийском университете разрабатывает прививку, которая поможет бороться со злокачественными опухолями мозга. Пока что исследования проводятся для одной разновидности злокачественной опухоли (глиомы), состоящей из глиальных клеток, функции которых до сих пор четко и однозначно не определены.

Это одна из самых опасных разновидностей злокачественных новообразований. Она почти всегда влечет за собой летальный исход. Связано это с тем, что хирургическое вмешательство, почти всегда оказывается технически невыполнимым, так как нейроглия представляет собой подобие клейкого связующего вещества относительно равномерно распределенного в тканях головного мозга.

Злокачественный процесс быстро распространяется, удаление какого-то определенного участка при диффузном изменении тканей мозга не даст положительных результатов. Как правило, четко очерченного очага нет, а если и есть, то очень тесно связан и прорастает в окружающие ткани, а потому выделение опухоли становится практически невозможным.

Зная это, ученые уже давно пытаются разрешить проблему, разрабатывая различные варианты системных подходов к лечению (лучевая терапия с различными источниками радиации, химиотерапия, фотохимиоцитотерапия). Последнее направление требует пояснения: фотохимиоцитотерапия – это введение специфического вещества, которое избирательно соединяется с опухолевыми клетками, и после облучения светом определенной волны приобретает противоопухолевую активность. Все эти методы обладают определенной относительной эффективностью, но каждый из них имеет ряд недостатков и побочных действий.

Именно поэтому, в настоящее время большое внимание уделяется, казалось бы, старому методу вакцинации в современной обработке. Для изготовления вакцины ученые использовали модифицированную бактерию Listeria Monocytogenes, которая вызывает воспаление мозговых оболочек. Бактерию лишили болезнетворных свойств и «снабдили» антигенами, которые присутствуют на поверхности опухолевых клеток, после чего ввели крысам. Ученые надеялись, что организм животных, защищаясь от атаки бактерий, научится также распознавать опухолевые белки. Результаты первых экспериментов с использованием нового метода, многообещающие: у крыс вакцина оказалась результативной в 100% случаев. Следующий шаг испытание на ограниченном количестве пациентов.

Постоянная ссылка на статью:

Вакцина против рака мозга
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Отклонения менструальных циклов позволяют определить время наступления менопаузы

Простое определение отклонений менструальной цикличности, может дать ответ на вопрос о наступлении менопаузы, пишут учёные.

Сильвия Тейлор (Колумбийский университет, Нью-Йорк) и её коллеги опросили 326 женщин в возрасте от 44 до 56 лет на предмет отклонений менопаузальной цикличности. При опросе определялось шесть параметров: была ли последняя менструация больше чем 90 дней назад, было ли больше 60 дней аменореи за прошедший год, варьировала ли длительность цикла больше чем на 19 дней, длительность цикла варьирует так, что затруднительно определить нормальную длительность, цикличность менее регулярна, чем в 40 лет.

Исследования показали, что положительный ответ на любой из этих пяти вопросов достаточно точно предсказывает время наступления менопаузы. Только вопрос об изменении длительности и тяжести менструации по сравнению с сорока годами не отвечает на вопрос о наступлении менопаузы.

Учёные говорят, что для женщин в возрасте от 44 до 56 лет, критерий длительности аменореи за год, который несколько соотносится с количеством пропущенных циклов, говорит о наступлении менопаузы в ближайшие четыре года.

Постоянная ссылка на статью:

Отклонения менструальных циклов позволяют определить время наступления менопаузы
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Врачи отчитались о находках в детских ушах и носах

За год из носов и ушей маленьких детей врачи извлекли более ста инородных предметов. Об этом стало известно при подведении итогов работы Федерального клинического ЛОР-центра, сообщает “Первый канал”.

По данным врачей, дети до четырехлетнего возраста предпочитают засовывать в нос и уши детали конструкторов, туфельки маленьких куколок и, наиболее часто, колеса от машинок. Любимым «хранилищем» игрушек у маленьких пациентов является нос – за год было зафиксировано 84 таких случая. Уши пользуются значительно меньшей «популярностью» . Из них инородные предметы пришлось извлекать только в 20 случаях.

Дети в возрасте пяти-девяти лет в большинстве случаев тянут мелкие предметы в рот. Из горла и пищевода пациентов этой возрастной группы врачи достали несколько монет, пуговиц, батареек и рыбьих костей.

В связи с этим специалисты порекомендовали родителям более внимательно выбирать игрушки для малышей, обращая внимание на наличие мелких деталей.

Постоянная ссылка на статью:

Врачи отчитались о находках в детских ушах и носах
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Острый бронхиолит у грудного ребёнка

Острый бронхиолит грудного ребенка представляет проблему для общественного здравоохранения из-за своей широты, по типу своего проявления во время эпидемий, по своим последствиям на функционирование госпиталей и по затратам. Если хорошо известны этиологические агенты, патофизиология и ситуации риска тяжелых форм, то также известно и то, что многие методы лечения оказались ошибочными, и что лечение чаще всего оказывается симптоматическим. Известны последующие проявления в форме астмы, также обсуждается связь с хроническими обструктивными бронхопатиями взрослых. По этим причинам все надежды сейчас связаны с вакцинами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Острые бронхиолиты возникают каждый год, в холодное время года, совпадая с пиками эпидемий и представляют собой патологию нижних дыхательных путей наиболее часто развивающуюся у грудных детей, поражающие от 20 до 30% детей. Один-два процента детей, дающих острый бронхиолит (30% осмотренных детей в отделениях неотложной помощи), госпитализируются. Острый бронхио-лит - это вирусная инфекция, а респираторный синцитиальный вирус (VRS) оказывается наиболее часто встречающимся агентом (70 – 80% случаев).

Из других встречающихся вирусов - это вирус параинфлюенцы 1 и 3, аденовирус, вирус гриппа. Величина риновирусов и ассоциаций между вирусами или вирусом и интрацеллюлярными агентами вероятно недооценивается. VRS - это пневмовирус, вирус РНК относящийся к парамиксовирусам, состоящий из протеинов оболочки (G) и нуклеокапсида (F, M1 M2) и протеинов не структурных появляющихся с репликацией. Описывается две подгруппы А и В в зависимости от функции протеина G. Вирус А оказывается более вирулентным, описания противоречивы.

Экскреция вируса начинается за три дня до заболевания, затем сохраняется в течение 3-7 дней. Передача происходит в основном через руки и зараженные поверхности, где VRS может сохраняться живым в течение нескольких часов, скорее чем путем непосредственного контакта с носовым секретом и капельками слюны зараженного субъекта. Возможна реинфекция на дальнейших этапах жизни, диссеминация VRS происходит детьми более старшего возраста и взрослыми.

ПОЗИТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый бронхиолит может развиться в первые недели жизни. Средний возраст составляет 6-7 месяцев и мальчики поражаются более часто. Он проявляется инфекцией верхних дыхательных путей быстро сопровождающейся сухим кашлем, полипное и напряжением с экспираторным свистом (wheezing). Общее состояние обычно не изменяется, температура различна. Полипное и кашель могут мешать кормлению.

При осмотре аускультативно определяются диффузные свистящие шумы, бронхиальные, закупорки и крепитирующие хрипы в случае альвеолярного поражения. Респираторная симптоматология достигает максимума к третьему дню продолжаясь до седьмого в среднем, затем эволюционирует в сторону выздоровления. Признаки борьбы (движение крыльев носа, усиление напряжения), тахипное (более 70/мин), цианоз или выраженная бледность, объективные признаки гиперкапнии (пот, артериальная гипертензия), нейробиологические нарушения (возбуждение, сомнолентность) и нарушение ритма дыхания являются угрожающими признаками изнурения и асфиксии. Центральное апное, иногда обструктивное, встречаются у недоношенных и маленьких грудных детей. Они могут быть характерными или появляться в случае тяжелого бронхиолита. VRS вызывает внезапную смерть грудного ребенка.

Должно оцениваться состояние гидратации. Дезгидратация (лихорадка, полипное, отказ от приема пищи) встречается гораздо более часто, чем гипегидратация, вызываемая несоотвествующей секрецией антидиуритиеческого гормона. Бронхиолиту может сопутствовать гастроэнтерит или развиваться во время инфекции (инфекция ротавирусом). Сердечная недостаточность встречается чрезвычайно редко. Однако, следует исключать миокардит или кардиопатию выявляемые эпизодом инфекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Различные состояния могут проявляться как острый бронхиолит, который также может способствовать выявлению нераспознанные ранее поражения легких (муковисцидоз, врожденные пороки развития).

Некоторые нелегочные поражения могут также проявляться картиной бронхиолита (врожденная кардиопатия, например).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз бронхиолита

Приступ астмы

Пнемопатия

Коклюш

Гастро-эзофагальный рефлюкс

Инородное тело

Муковисцидоз

Пороки развития легки

Врожденные аномалии крупных сосудов

Врожденная кардиомиопатия

Сердечная недостаточность

Метаболический ацидоз

КОМПЛЕМЕНТАРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Они не систематичны. В госпитале в случае тяжелой формы или развития на особом фоне могут оказаться полезными снимок грудной клетки и проведение биологических анализов. Радиологические аспекты весьма варьируют. Дистензия встречается как правило (горизонтализация ребер, диффузная прозрачность), она может ассоциировать с хилифугальными (отходящими от ворот легких) затемне-ниями.

Альвеолярное поражение дает негомогенные, не системные затемнения с аэрической бронхограммой. Можно также наблюдать нарушение вентиляции (сегментарное ретрактильное затемнение), при котором может сохраняться аэрическая бронхограмма (периферические ателектазы), поражение интерстиция, плевральный выпот. Анализ газов крови направлен на поиск респираторной недостаточности, особенно гиперкапнии. Микробиологическая диагностика в основном направлена на выявление вирусных антигенов в продуктах назофарингеальной аспирации (иммуноэнзиматическая техника или обычно иммунофлюоресцентная), позволяющая быстро индентифицировать некоторые вирусы, в частности VRS, миксовирус инфлюэнцы и параинфлюэнцы, аденовирус. Эти методы основываются на изоляции вируса на клеточной культуре.

Методы амплификации генов (PCR) не используются в рутинной практике; они применяются для идентификации вирусов, не определяемых с помощью быстрых методик, особенно риновируса. Серология может иметь интерес со всеми задержками, связанными с этой методикой.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство острых бронхиолитов лечится амбулаторно, чаще всего симптоматически. Следует различать формы оправдывающие госпитализацию по причине выраженности респираторного дистресса или имеющихся антецедентов (табл. II).

Таблица II. Критерии госпитализации

Связанные с фоном

Связанные с бронхиолитом

Возраст < 3 мес.

Недоношенность

Бронхо-пульмональная дисплазия

Хроническое заболевание (муковисцидоз, иммунный дефицит, нейромышечное заболевание)

Кардиопатии

Неблагоприятное социально-экономическое положение

Тахипное > 70/мин.

Гипоксия (SaO2 < 92%/цианоз

Истощение, нарушения сознания

Апное

Нарушения пищеварения

Общие мероприятия

Необходимо корректировать состояние гидратации посредством фракционирования кормления, если таковое переносится, с помощью назогастрального зонда или перфузии в ином случае. Важно убедиться в проходимости верхних дыхательных путей (лаваж физиологическим раствором). Оксигенотерапия показана при тяжелых формах. Она предполагает госпитализацию Целью является поддержание транскутанного поверхностного насыщения на уровне 93-95%.

Какое место занимает кинезитерапия?

Литературных данных не достаточно. Behrendt et al. описали применение от 0 до 100%. Ее назначение необычно в англо-саксонских странах. Webb et al. указывают на потенциальный неблагоприятный эффект при респираторном дисстрессе. При бронхиолите классически различается вначале спастическая фаза, затем секреторная фаза. Может принести пользу проведение нескольких сеансов дре-нажа воздухоносных путей. Показания к ним должны определятся постепенно. Достаточно несколько сеансов четыре-шесть, обычно один раз в день. В госпитале следует проводить сеансы под контролем оксигенации.

Нужно ли назначать кортикостероидную терапию?

Общая кортикотерапия широко применяется в острой фазе бронхиолита у 10 до 37% здоровых грудных детей и у 26 до 60% у грудных детей группы риска в исследовании PICNIC, в 8 до 37,5% по данным Behrendt et al. В то же время, многие исследования показали отсутствие эффективнсоти кортикотерпии при первом эпизоде бронхиолита по сравнению с эволюцией в клинических баллах, длитель-ности оксигенотерапии, симптомов и госпитализации . Недавно проведенное исследование противоречит этим результатам. В нем однако отмечается гетерогенность популяции, характеристики которой могли бы объяснить эффективность кортикотерапии.

Соответственно общая кортикотерапия не вызывает интереса в острую фазу первого эпизода бронхиолита у ребенка до этого здорового. Она может обсуждаться, если существовали антецеденты продленной вентиляции в неонатальном периоде, бронхо-легочноая дисплазия, при рецидивах или в случае затяжного бронхиолита, заставляющего проводить диагностику астмы грудного ребенка.
Что касается ингаляционной кортикотерапии, то Reijonen et al. показали эффективность ингаляцион-ного лечения кромогликатом натрия или будесонидом при бронхиолите при появлении эпизодов свистящего дыхания или при респираторных проявлениях оправдывающих госпитализацию. Польза существенно более выражена у атопичных детей. И наоборот, Richter et al., а затем Fox et al. не выявили эффекта от лечения будесонидом.

Каково место бронходилататоров?

Анализ литературы затруднен из-за критериев включения и вариабельности протоколов, ограниченной популяционной эффективности. Klassen et al и Chevalier et al. провели оценку эффективности небулизации сулбутамолом при первом эпизоде и описали клиническую кратковременную эффективность (30-60 минут), однако, не указывая при этом изменение длительности госпитализации. Некоторые грудные дети кажется реагировали лучше без характерных особенностей соответствующих возрасту, антецедентам и критериям тяжести. Для других b2-миметики не доказали своей эффективности. Наконец, некоторые авторы описывали неблагоприятный эффект b2-миметиков на насыщение кислородом.

Что касается атропинетиков, то пока исследования ничего не говорят в пользу их применения как одних, так и в комбинации с b2-миметиками. И наконец, адреналин в расемической форме (не доступный во Франции) обладает эффективностью превышающую таковую b2-миметиков. Однако следует подчеркнуть, что эффективность оказывается довольно короткой по времени, составляя приблизительно 15 минут.

На практике в госпитале в случае выраженного диспное могут назначаться b2-миметики совместно с кислородом и под контролем транскутанного насыщения. Их эффективность должна оцениваться после двух аэрозолей по действию на частоту дыхания, респираторный дисстресс и оксигенацию. Лечение должно приостанавливаться при их отсутствии.

Следует ли назначать антибиотики?

При бронхиолитах, являющихся по этиологии вирусными, антибиотикотерапия не показана при первой интенции. Тем не менее, она находит широкое применение. Бактериальные ко-инфекции, довольно часто выявляемые, в 40-50% случаев вызываются тремя преобладающими микроорганизмами Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. В качестве показания для применения антибиотикотерапии можно считать острый средний отит, радиологически подтвержденный очаг воспаления легких (амоксициллин в ассоциации с клавулановой кислотой, цефалоспорин второго-третьего поколения орально).

Антивирусные препараты

Рибаварин - это виростатический препарат предлагаемый для небулизации при бронхиолите, вызываемом VRS. Это эффективность весьма противоречива. Law et al. не выявили эффективности и у сюда же причисляемых пациентов находящихся на вентиляции. Это заключение соответствует таковому мета-анализу, проведенному Randolph. Положение франкоязычной группы реанимации и педи-атрической неотложной помощи весьма ограничено, что лимитирует применение рибаварина при некоторых ситуациях, а именно, при иммунных дефицитах.

Проведение реанимации и респираторное вспоможение

Эволюция в сторону тяжелой респираторной недостаточности (тахипное > 100/мин или < 20/мин, нерегулярная респирация, нарушения сознания, изнуренность, транскутанное насыщение кислородом <92% при FiO2 в 40%), появление повторяющихся апное, нарушения ритма и сердечная недостаточность являются основаниями для перевода в реанимацию (от 4 до 10% госпитализированных брон-хиолитов) и, потенциально, для искусственной вентиляции (2-3% госпитализированных бронхиолитов).

Гиперкапния сама по себе не является критерием интубации. Нет консенсуса в отношении методов искусственной вентиляции. Цель состоит в улучшении газового обмена (транскутанное насыщение кислородом в пределах 95%) при этом всячески ограничивая баро- и волотравматизм. Имеют-ся различные протоколы вентиляции, которые не получили официального утверждения: контролированная гиповентиляция (позволительная гиперкапния), продолжительное позитивное давление (CPAP) через нос или применение смеси кислород-гелий (гелиокс) с целью ограничить переход на интубацию. Инфекция VRSможет наконец осложниться синдромом острого респираторного дисстреса (иммунный дефицит, бронхопульмональная дисплазия).

ПРОФИЛАКТИКА

Общие мероприятия

Рекомендуется избегать помещения ребенка в коллектив (ясли) до достижения возраста 6 месяцев в холодное время года, а именно в популяцию риска. В госпиталях проведение изоляции грудных детей инфицированных VRS, систематическое мытье рук до и после каждого контакта должно стать правилом.

Регулярное мытье поверхностей возможных для контаминации (особенно пеленальных столиков) также полезно. Что касается ношения индивидуальных халатов и масок, то эффективность этого довольно противоречива.

Пассивная иммунизация

Применение поливалентных иммуноглодулинов (Ig) не доказало своей эффективности. И наоборот, применение препаратов обагащенных специфическими анти-VRS у пациентов риска позволило снизить частоту и тяжесть инфекций VRS. Но речь идет о применении продуктов дериватов крови очень дорогих не доступных во Франции. Моноклональные антитела, полученные от мышей (антитела, направленные против протеина F вируса VRS) стали объектом мультицентрического международного исследования (исследование Impact-RSV), которое показало глобальное снижение на 55% госпитализации, более выраженное у недоношенных детей без респираторных осложнений (78%), чем в случаях бронхопульмональной дисплазии (39%).

Также было отмечено существенное снижение дней госпитализации и времени пребывания в реанимации (1,3 против 3%). Этот продукт сегодня доступен во Франции. Но необходимы дальнейшие исследования для выработки более точных рекомендаций.

Вакцины

В 1960-е годы инактивированная вакцина формола назначаемая детям в возрасте от 2 месяца до 7 лет оказалась не только не эффективной, но и опасной (два смертельных случая). Вакцины sous-unitaires затем обратили на себя внимание с применением вирусных гликопротеинов F G. Однако эти вакцины хорошо переносимые обладали недостаточной иммуногенностью. Живые вакцины обладали преимуществом обеспечивая клеточный и гуморальный иммунитет. В настоящее время нет исследований проведенных на людях, которые бы доказали эффективность какой-либо вакцины этого типа.

ЭВОЛЮЦИЯ И ПРОГНОЗ

Обычно острый бронхиолит эволюционирует в течение нескольких дней, не давая никаких последствий. Смертность небольшая (0,5% по Behrndt et al). Препятствия дыханию, бронхоспазм могут персистировать или их проявления рецидивируют из-за нового вирусного эпизода. При этом следует проводить диагностику астмы грудного ребенка. Также следует исключить поражения выявляемые бронхиолитом (трахеобронхиальная дисплазия, муковисцидоз, врожденные аномалии легких или крупных сосудов, иммунные дефициты).

В редких случаях респираторные признаки персистируют в виде радиологических изменений, вызывающие опасения в отношении развития в сторону облитерирующего бронхиолита и хронической респираторной недостаточности. Аденовирус скорее, чем VRS отвечает за наиболее тяжелые формы течения. И наконец, широко обсуждается роль вирусных инфекций младшего возраста в развитии хронических бронхопатий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При широте ежегодных эпидемий острого бронхиолита и при отсутствии целительного лечения или эффективных вакцин в ближайшее время необходимо организовывать лечение. Для этого требуется вероятно улучшить вынашиваемость с помощью врачей и кинезиотерапевтов с целью ограничения их поступления в отделения неотложной помощи и педиатрические отделения.

В госпиталях кажется немаловажным проводить во время фаз эпидемий необходимые мероприятия по приему грудных детей, то есть иметь свободные койки, располагать техническими средствами наблюдения и, прежде всего, иметь в наличии медицинский и парамедицинский персонал (медицинских сестер, кинезиотерапевтов) для обеспечения качественного лечения, особенно пациентов с развивающимися тяжелыми формами течения. Хотя и трудный для реализации, но это единственный путь решения, требующий воплощения в педиатрических учреждениях.

Постоянная ссылка на статью:

Острый бронхиолит у грудного ребёнка
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Жизненные приоритеты женщин

Американская компания Avon, специализирующаяся на продажах товаров для женщин, попросила своих покупательниц назвать их главные жизненные приоритеты.

68% жительниц США заявили, что они желали бы проводить больше времени с семьей и детьми. 28% сообщили, что мечтают есть более здоровую пищу. 27% - снизить уровень стресса, 22% - быть в лучшей физической форме, 21% - расплатиться с долгами, 20% - сбросить лишний вес, 8% - сменить сферу деятельности (опрошенные могли выбрать несколько вариантов ответа, поэтому их общее число превышает 100%).

75% опрошенных американок оценили свое состояние здоровья, как "отличное" или "хорошее". 36% заявили, что они стали здоровее за последние годы. 56% опрошенных назвали онкологические заболевания самой большой угрозой здоровью женщин. 34% более всего опасаются сердечно-сосудистых заболеваний, а 20% - заболеваний, передаваемых половым путем.

Постоянная ссылка на статью:

Жизненные приоритеты женщин
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Правительство РФ утвердило положение, касающееся обеспечения государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи

Правительство РФ утвердило положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией.

Как сообщает департамент правительственной информации, целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи. Организации здравоохранения направляют предложения по разработке заданий в орган здравоохранения направляют предложения в органы местного самоуправления, которые рассматривают эти предложения и направляют их в орган исполнительной власти субъекта РФ. Иные организации здравоохранения также могут направить предложения по разработке заданий в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и органы местного самоуправления в сфере здравоохранения.

Предложения по разработке заданий включают в себя: объемы медицинской помощи и объемы финансирования выполнения заданий. Рассмотрение предложений по разработке заданий осуществляется специально создаваемыми комиссиями по разработке заданий как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ. Федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и иные главные распорядители средств федерального бюджета устанавливают задания после утверждения федерального бюджета на очередной год. Органы исполнительной власти субъектов РФ устанавливают задания после утверждения бюджетов субъектов и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год.


Постоянная ссылка на статью:

Правительство рф утвердило положение, касающееся обеспечения государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания легких

С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Введение

Термин “хроническое обструктивное заболевание легких” (ХОЗЛ) появился около 30 лет назад и был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих больных. Обычно выделяют две основные причины такой обструкции: сужение бронхов за счет воспаления, склероза (хронический бронхит) и потеря эластического каркаса легких за счет деструкции периферических воздухоносных пространств (эмфизема) (N. Pride, 1995). Однако в большинстве случаев бывает практически невозможно определить конкретный вклад бронхита и эмфиземы в развитие обструкции дыхательных путей у данного пациента , поэтому термины “хронический бронхит” и “эмфизема” часто заменяют термином ХОЗЛ.

ХОЗЛ занимает одно из лидирующих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех
заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых - на 23 %, смертность от ХОЗЛ выросла на 28 % [1]. В Северной Америке ХОЗЛ стоит на 4-м месте среди всех причин летальности и этот показатель не имеет тенденции к снижению [2]. В Европе
ХОЗЛ, бронхиальная астма и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности [3]. Обострение ХОЗЛ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Тяжесть обострения заболевания может значительно варьировать: от легкой, при которой достаточна терапия в домашних условиях, до тяжелой, жизнеугрожающей дыхательной недостаточности, требующей интубации трахеи и искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии. Общая летальность при обострении ХОЗЛ около 5% [2]. Терапия данного состояния остается одной из самых сложных проблем современной медицины и ее методы пока далеко не совершенны. Так, примерно у 28% больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОЗЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение, а 17% пациентов нуждаются в повторной госпитализации в стационар (С. Emerman и соавт., 1990).

Задачами терапии обострения ХОЗЛ являются выяснение и устранение причин обострения, снижение нагрузки на аппарат дыхания (повышение проходимости дыхательных путей), повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры, мобилизация и удаление бронхиального секрета (М. Aubier,1988). Обострение ХОЛЗ может быть вызвано следующими причинами:
инфекции трахеобронхиального дерева; пневмонии;
сердечная недостаточность, аритмии;
легочная эмболия; спонтанный пневмоторакс;
неконтролируемая кислородтерапия; использование лекарственных средств (седативных, диуретиков);
хирургические операции; метаболические нарушения (диабет, электролитный дисбаланс, нарушения питания); аспирация.


В нашей статье мы рассмотрим только методы консервативной (медикаментозной) терапии больного с обострением ХОЗЛ, не касаясь вопросов респираторной поддержки - неинвазивной и традиционной вентиляции легких, которая требуется больным в наиболее тяжелом состоянии, при развитии острой дыхательной недостаточности.

b2-Агонисты

b2-Агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии обострения ХОЗЛ. Механизм действия b2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного цАМФ, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости.
b2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия (R. Santa Cruz и соавт., 1974; G. Conhrane,
1990). Симпатомиметики оказывают также выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему: они способны улучшать систолическую функцию миокарда, снижать сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки (Н. Berger и
соавт.,1978). Доказано действие b2-агонистов на функцию дыхательной мускулатуры: у здоровых добровольцев и больных ХОЗЛ b2-агонисты повышали глобальную силу и
выносливость респираторных мышц, уменьшали проявления утомления диафрагмы (L. Martineau и соавт.,1992; J. Suzuki и соавт.,1996; F. Gigliotti и соавт., 1993). При ХОЗЛ бронходилатирующий эффект не такой выраженный, как при бронхиальной астме, однако даже небольшая бронходилатация может вести к снижению
сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания (L. Rosen и R. Bone,1990; Scorodin M.S.,1993).
Основой ингаляционной техники при обострении ХОЗЛ является использование небулайзеров (распылителей). Их преимущества становятся особенно ценными у тяжелых больных с выраженным снижением функциональных резервов дыхания: обеспечивается хорошая координация вдоха больного с освобождением препарата, не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, гарантирована адекватная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях (S. Pedersen,1996). Альтернативой небулайзерам является применение объемных насадок для дозированных ингаляторов - спейсеров, они также существенно улучшают координацию вдоха, однако гораздо дешевле небулайзеров и экономнее расходуют
лекарственный препарат. Исследования, сравнивавшие ингаляционные техники с использованием спейсеров и небулайзеров, показывают, что небулайзерное применение b2-агонистов более эффективно при обострении ХОЗЛ, если учитывать прирост ОФВ1 и ФЖЕЛ (R. Berry и соавт., 1989; G.P. Maquire и соавт.,1991). Ведется дискуссия об адекватной дозе и кратности применения b2-агонистов при обострении ХОЗЛ. При использовании небулайзеров доза наиболее часто применяемого симпатомиметика сальбутамола (альбутерола) составляет 2,5- 5 мг (1-2 ампулы).
Для дозированного ингалятора однократная адекватная доза, по данным разных авторов, колеблется от 400 мкг (D. Bellamy и D. Hutchinson, 1981) до 1000 мкг
(A. Vathenen и соавт.,1988; К. Blake, 1992). Так называемый “режим больших доз” способен дать существенный положительный эффект, не вызывая побочных реакций. Такое различие поведения b2-агонистов при обострении ХОЗЛ по сравнению с
периодом стабильного течения заболевания объясняется усилением метаболизма препаратов и увеличением их клиренса, уменьшением периода их полужизни. Кратность введения симпатомиметиков также существенно увеличивается - возможен прием препаратов каждые 30 - 60 мин [2] до достижения клинического эффекта. Дозы и продолжительность действия основных симпатомиметиков представлены в табл. 1.

Таблица 1. Ингаляционные симпатомиметики
ПрепаратДоза, мгДлительность, ч
дозированный ингаляторнебулайзер
Сальбутамол (альбутерол)0,12,5 - 54 - 6
Метапротеренол (алупент)0,6510 - 151 - 3
Тербуталин (бриканил)0,20,25 - 0,53 - 6
Фенотерол (беротек)0,21 - 24 - 6
Битолтерол (торналат)0,370,5 - 25 - 8
Пирбутерол (максаир)0,2-3 - 6


Обычно развитие побочных реакций лимитирует дальнейшее применение препаратов. Следует помнить, что, кроме часто упоминаемых (тахикардия, тремор, головная боль), b2-агонисты могут вызывать реакции, особенно значимые у больных с дыхательной недостаточностью, - гипоксемию и гипокалиемию. Гипоксемия развивается за счет вазодилатации в малом круге кровообращения, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов и усугублению
вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Снижение парциального напряжения кислорода (раО2) обычно в пределах 8 - 12 мм рт. ст., что существенно для больных с исходной гипоксемией (раО2 < 60 мм рт. ст.). Гипокалиемия связана с перераспределением калия внутри и вне клетки, снижение уровня калия может вести к нарастанию слабости респираторной мускулатуры и ухудшению вентиляции (N. Saifakas ,1993).
Антихолинергические препараты
Антихолинергические препараты в течение нескольких веков используются для лечения заболеваний легких (В. Gandevia,1975). Атропин и близкие к нему соединения в настоящее время практически не применяются в пульмонологии из-за системных побочных реакций (тахикардии, приливов, нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания, возбуждения, галлюцинаций и др.). Однако появление четвертичных аммониевых соединений (ипратропиум бромид и др.) позволяет почти
полностью избежать мускариноподобных реакций, так как эти препараты не всасываются со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
при проглатывании. Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОЗЛ [4]. Назначение их является патогенетически обоснованным, так как практически единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОЗЛ остается повышенный вагусный бронхомоторный тонус (Р. Barnes, 1986). Эффект антихолинергических препаратов опосредуется через стимуляцию мускариновых
рецепторов. В настоящее время известно три типа рецепторов: М1, М2, М3. Бронходилатирущее действие вызывает активация М1- и М3-рецепторов. Мускариновые
рецепторы в отличие от адренорецепторов преобладают в центральных дыхательных путях, и их число не меняется с возрастом. Наиболее широкое распространение
получил ипратропиум бромид (атровент). Достоинством препарата является его безопасность. Число побочных реакций после использования двух стандартных доз
фенотерола из дозированного ингалятора сравнимо с 30 (!) стандартными дозами атровента (А. Ikeda и соавт.,1995). Редкими побочными действиями ипратропиума бромида являются сухость во рту и металлический привкус. Возможно обострение
глаукомы при попадании препарата в глаза. Атровент не снижает активность мукоцилиарного транспорта, отмечено уменьшение количества мокроты без изменения ее вязкостных свойств (М. Ghafouri и соавт.,1984). Антихолинергические препараты не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных ХОЗЛ (А. Ikeda и
соавт.,1994). Ипратропиум оказывает более длительное действие, чем симпатомиметики, общая продолжительность его действия в среднем 6-8 ч, начало
действия через 10 мин, а пик действия наступает через 1 ч. Однократная доза атровента при использовании небулайзера составляет 0,25- 0,5 мг, при использовании дозированного ингалятора - от 0,08 мг (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций). Частота дозирования при обострении ХОЗЛ практически не отличается от обычно используемых режимов - каждые 6-8 ч. Таблица 2. Рекомендуемые дозы внутривенного аминофиллина при обострении ХОЗЛ [7]
Клиническое состояниеУдарная доза, мг/кгПоддерживающая доза, мг/кг в час
Курящие5,60,8
Некурящие5,60,6
Тяжелое течение ХОЗЛ5,60,4
Сердечная недостаточность, легочное сердце, болезни печени5,60,2


В нескольких исследованиях продемонстрировано превосходство антихолинергических препаратов над симпатомиметиками (N. Gross.,1984) при ХОЗЛ, однако последующие работы показали, что при увеличении дозы b2-агонистов достигается практически такой же эффект (J. Karpel,1991). Имеются данные, что комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности (J. Wilson и соавт.,1996). Доказано подобное преимущество при использовании фиксированной комбинации альбутерол/ипратропиум в виде препарата Combivent при стабильном течении ХОЗЛ (Combivent® Inhalation Aerosol Study Group.,1994). Комбинированное использование симпатомиметика изоэтарина и ипратропиума бромида в исследовании М. Shresta и соавт. (1991), посвященном терапии обострения ХОЗЛ в условиях приемного отделения, позволило сократить время пребывания больных в отделении. В исследовании А. Fernandez и соавт. (1994) комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения ХОЗЛ оказалась значительно эффективнее в плане влияния на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности. И в работе R. Cydulka, C. Emerman (1995), посвященной сравнению комбинации препаратов - антихолинергика гликопирролата и симпатомиметика альбутерола - с каждым из них в отдельности при обострении ХОЗЛ, также было показано превосходство комбинированной терапии по влиянию на показатель ОФВ1. Таким образом, в настоящее время при обострении ХОЗЛ рекомендуется назначение комбинации симпатомиметиков и антихолинергиков. Преимущества комбинированной терапии следующие:аддиктивное действие препаратов;
действие на различные отделы трахеобронхиального дерева; различная пенетрация в легочную ткань; различная продолжительность действия; меньшая доза препаратов; снижение частоты побочных реакций.

Теофиллин

Впервые бронходилатирующий эффект теофиллина был показан Hirsch в 1922 г. у 4 больных с бронхиальной астмой (Н. Magnussen, 1996). На протяжении последующих десятилетий теофиллин считался основным препаратом для терапии обструктивных заболеваний легких. Однако в последнее время роль этого препарата при ХОЗЛ ставится под сомнение, так как теофиллин является слабым бронходилататором по сравнению с симпатомиметиками и антихолинергиками, имеет небольшую широту терапевтического действия, дает выраженные побочные реакции (в том числе и потенциально летальные), взаимодействует с большим количеством лекарственных препаратов (М. Newhouse,1990). Таблица 3. Коррекция режимов кислородотерапии в зависимости от газового состава аретериальной крови (Carter, 1991; [2])
раО2, мм рт. ст.раСО2рНТактика
> 60НормаНормаОставить поток О2 без изменения
> 60Небольшой рост“Оставить поток О2 без изменения, мониторирование ГАК
> 60Высокое“То же
> 60Значительный ростНизкийМаска Вентури/вентиляция легких
< 60НормаНормаУвеличить поток О2, мониторирование ГАК
< 60Небольшой рост“То же
< 60Значительный ростНизкийМаска Вентури/вентиляция легких


Точный механизм действия теофиллина до сих пор полностью не изучен. Долгое время считалось, что теофиллин является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы (ФДЭ), подавление которой приводит в свою очередь к повышенному внутриклеточному накоплению цАМФ. Доказано , что блокада ФДЭ 3-го и 4-го типов приводит к расслаблению гладкой мускулатуры (С. Page ,1996) . Эффект теофиллина опосредуется также неспецифическим антагонизмом препарата к аденозиновым рецепторам. Считается, что этот механизм ответствен за проявление практически всех небронходилататорных свойств теофиллина (Р. Barnes,1994). В 80 - 90-х годах был проведен ряд исследований, посвященных влиянию теофиллина на функцию дыхательной мускулатуры. М. Aubier и соавт. (1981) показали, что теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры у здоровых добровольцев и у больных ХОЗЛ. Остается открытым вопрос, является ли эффект препарата результатом прямого стимулирующего воздействия (инотропный эффект) или результатом снижения сопротивления дыхательных путей и легочных объемов. В недавних работах было показано, что метилксантины оказывают влияние на диафрагму только при наличии определенных условий - теофиллин повышает трансдиафрагмальное давление только при утомлении диафрагмы (Т. Wanke и соавт,1994). А в исследовании А. Gauthier и соавт. (1995) таким условием являлось не утомление, а уплощение диафрагмы: при легочных объемах, близких к общей емкости легких, аминофиллин при концентрации в сыворотке 12 - 15 мг/л удваивал трансдиафрагмальное давление до и после развития утомления.
Новый всплеск интереса к теофиллину связан с открытием иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств препарата. Было показано, что теофиллин в относительно небольших дозах ( при сывороточных концентрациях менее 10 мг/л) оказывает влияние на активацию и перераспределение лимфоцитов (М. Zocchi и соавт.,1985; С. Schudt,1992), снижает число активированных эозинофилов и их дегрануляцию в дыхательных путях (А. Greening и соавт., 1981; Р. Barnes и соавт., 1982), вызывает снижение высвобождения цитокинов ИЛ-1b, ИЛ-4, ИЛ-5, фактора некроза опухоли a - TNF-a (M. Giembycz и соавт., 1995; Endres S. и соавт.,1991; Р. Seldon и соавт., 1995). Большинство этих работ было проведено на модели бронхиальной астмы, однако нельзя исключить, что подобные реакции имеют место и при хроническом бронхите.
Теофиллин дает выраженный гемодинамический эффект - повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда (R. Matthay и соавт.,1978). Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale. Необходимо также упомянуть и другие небронходилататорные свойства теофиллина, которые имеют немаловажное значение при обострении ХОЗЛ: повышение мукоцилиарного клиренса (Е. Cotromanes и соавт., 1985), стимуляция центрального инспираторного драйва (Р. Easton, 1988), снижение пропотевания плазмы в дыхательные пути (I. Erjefalt, G. Person, 1988).
Теофиллин и b2-агонисты оказывают аддитивное бронхорасширяющее действие. Так, в исследовании Р. Thomas и соавт. (1992) комбинация теофиллина и сальбутамола оказалась более эффективной в плане влияния на диспноэ, чем каждый из этих препаратов в отдельности. При использовании теофиллина необходимо помнить о том, что препарат имеет очень узкий терапевтический интервал, т.е. токсические эффекты (дисфункции ЖКТ, центральной нервной системы, судороги, аритмии) ассоциированы с концентрацией препарата, ненамного превышающей терапевтические. Теофиллин способен вызывать снижение мозгового кровотока у больных ХОЗЛ в среднем на 26% (D. Bowton и соавт., 1988). Для эффективности и безопасности сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10 - 15 мг/л, при отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг. Теофиллин удаляется из организма путем биотрансформации в печени, и его метаболизм зависит от многих факторов. Необходимо строгое соблюдение назначения нагрузочных и поддерживающих доз (табл. 2).

Кортикостероиды

Число исследований, посвященных изучению эффективности кортикостероидов при обострении ХОЗЛ, очень мало. Наиболее известной и наиболее часто цитируемой является работа R. Albert и соавт. [5]. Авторы провели двойное слепое плацебо-контролированное исследование у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОЗЛ. В дополнение к терапии, состоявшей из антибиотиков и бронходилататоров, пациентам назначали либо плацебо, либо метилпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 ч в течение 3 сут. Существенная положительная динамика ОФВ1 была отмечена только у пациентов, получавших стероиды, причем эффект наблюдался уже при первом обследовании через 12 ч после начала терапии и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. У 12 из 22 пациентов, получавших метилпреднизолон, ОФВ1 увеличился более чем на 40 %, в то время как подобное увеличение ОФВ1 наблюдалось лишь у 3 из 21 больного, получавшего плацебо. Авторы не смогли показать зависимость ответа на кортикостероиды от таких факторов, как данные спирометрии при поступлении, реакция на бронходилататоры и эозинофилия крови. В исследовании G. Murata и соавт.(1991) проводился анализ 877 случаев обострений ХОЗЛ у 269 больных и было сделано заключение, что у пациентов, получавших стероиды, риск рецидива обострений в ближайшие 14 дней после выписки из стационара был ниже.
Следует помнить о побочных реакциях, наблюдаемых при использовании стероидных препаратов, особенно о тех, которые могут появиться даже на фоне кратковременного их использования - психозы, кровотечения из ЖКТ, задержка жидкости и натрия, гипокалиемия, острые стероидные миопатии. Последнее осложнение было описано сравнительно недавно (W. van Marle,1980; T. Williams и соавт., 1988; С. Shee,1990) и в основном у больных бронхиальной астмой во время астматического статуса. В отличие от хронической стероидной миопатии это осложнение развивается относительно редко, однако характеризуется драматическим течением - наступают выраженные парезы мышц конечностей и диафрагмы (Р. Dekhujzen, 1994), что требует вентиляционного пособия и существенно осложняет процесс “отучения” пациентов от респиратора. Острая стероидная миопатия описана при применении гидрокортизона, дексаметазона и бетаметазона. Развитие миопатий в основном наблюдалось при назначении кумулятивной дозы гидрокортизона более 5,4 г в течение 6 дней (С. Shee,1990), что приблизительно составляет среднюю терапевтическую дозу для терапии обструктивных болезней легких. Предвидеть развитие острой стероидной миопатии практически невозможно, но, оценивая соотношение риск/польза, на сегодняшний день многие ведущие ученые [3, 6, 7] рекомендуют использование кортикостероидов при обострении ХОЗЛ. Наиболее часто
предлагается использование следующих доз: метилпреднизолон 0,5 - 0,75 мг/кг или гидрокортизон 1,5 - 2,5 мг/кг внутривенно каждые 6-8 ч.
Мобилизация и удаление секрета
Гиперсекреция и нарушение мукоцилиарного клиренса часто наблюдаются у больных ХОЗЛ, особенно при хроническом бронхите. Было показано, что, несмотря на слабую связь между количеством трахеобронхиального секрета и выраженностью бронхиальной обструкции, существует достоверная корреляция между гиперпродукцией секрета и числом госпитализаций в стационар (J. Vestbo и соавт., 1988) и даже риском смерти у больных с выраженными нарушениями вентиляционных функций (F. Speizer,1989).
При обострении ХОЗЛ гиперпродукция мокроты и изменение ее реологических свойств могут быть как результатом воздействия самого преципитирующего фактора обострения (бактериальные и вирусные инфекции), так и следствием изменения дыхательного паттерна (учащение дыхания приводит к дегидратации слизистой бронхов). Наиболее известное Национальное муколитическое исследование, проведенное в США [8] у стабильных больных ХОЗЛ, показало, что мукорегуляторы (исследовался йодированный глицерол - органидин) способны приносить субъективное облегчение больным, однако не было получено объективных доказательств эффективности препаратов. Исследование по изучению перорального N-ацетилцистеина, проведенное Шведским обществом легочных заболеваний, показало, что муколитические препараты способны снижать число обострений у больных хроническим бронхитом (G. Bogan и соавт.,1993). На сегодняшний день также практически не существует убедительных доказательств эффективности муколитических или мукорегулирующих препаратов в период обострения ХОЗЛ (N. Gross 1990; [2]). Тем не менее в странах Европы муколитики и экспекторанты применяются довольно широко. Особенно популярен N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ). Кроме муколитического действия, связанного с деполимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, N-ацетилцистеин обладает выраженными антиоксидантными свойствами, так как является предшественником глутатиона - одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты организма (I. Ziment, 1986). N-ацетилцистеин также ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов TNF-a и ИЛ-1b (Р. Redondo, 1996). Препарат обычно назначается в дозе 600 - 1200 мг/сут в виде таблеток или порошков или вводится при помощи небулайзера в дозе 300 - 400 мг 2 раза в сутки. Другим распространенным мукорегулирующим препаратом является амброксол (ласальван). Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противоспалительными и антиоксидантными свойствами (К. Winsel, 1992), но наибольшим его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению образования сурфактанта (М. Lusuardi и соавт.,1992). Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза - 30 мг 3 раза в сутки. В настоящее время проводятся испытания нового муколитика - ферментного препарата рекомбинантной дезоксирибонуклеазы (ДНКазы), способного уменьшать вязкость гнойной мокроты за счет деполимеризации ДНК - продукта разрушения лейкоцитов (R. Picot и соавт., 1978). ДНКаза является эффективным препаратом при лечении муковисцидоза как при стабильном течении, так и при обострениях бронхолегочного процеcса (М. Hodson, Р.Shan,1995). Препарат вводят при помощи небулайзера в дозе 2,5 мг 2 раза в день.

Кроме медикаментозного воздействия, существуют и другие эффективные методы мобилизации и удаления мокроты - кашлевая техника. Обычно используются два приема. Форсированная экспираторная техника (“huff coughing”) состоит из одного-двух форсированных выдохов от исходно низких легочных объемов (меньше
функциональной остаточной емкости - ФОЕ) [9]. Такой маневр исключает динамический коллапс дыхательных путей, бронхоконстрикцию и утомление больного. “Контролируемый кашель” состоит из медленного глубокого вдоха, задержки дыхания на несколько секунд и последующих двух-трех кашлевых толчков. Данные методы дают положительный результат у пациентов с “неэффективным” кашлем и рекомендованы в некоторых странах в качестве стандартной терапии ХОЗЛ [2]. Другие методы физиотерапии, такие как постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж, также могут иметь определенный успех, однако иногда они могут вызвать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (гипоксемия, снижение ОФВ1, увеличение ФОЕ) и в основном показаны пациентам с продукцией мокроты более 25 мл в сутки или при наличии осложнений в виде ателектазов из-за формирования слизистых пробок в бронхах (К. Slitter и соавт., 1990).

Антибактериальные препараты

Инфекция трахеобронхиального дерева является самой частой причиной обострения ХОЗЛ. Наиболее часто патогенами являются три вида микроорганизмов: Haemophilus influanzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. В большинстве случаев при обострении ХОЗЛ бактериологическими и серологическими методами выявляют нетипируемые штаммы Haemophilus influanzae (Т. Murphy, S. Sethi, 1992). Реже причиной инфекционного процесса могут быть другие пиогенные бактерии: стрептококки, стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы. Также возможными причинными факторами могут быть Mycoplasma pneumoniae, вирусы, Chlamydia pneumoniae [10].
Как и при других инфекциях нижних дыхательных путей, антибактериальная терапия изначально назначается до выяснения причинного фактора, т.е. эмпирически. Обоснованность такого подхода была доказана в наиболее крупном на сегодняшний день рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 372 случаев обострения ХОЗЛ, проведенном N. Anthonisen и соавт. [11]. Терапия с применением антибиотиков котримаксозола, амоксициллина и доксициклина приводила к более раннему разрешению симптомов, чем прием плацебо. Частота успешного лечения была также достоверно выше в группе антибиотикотерапии (68%), чем в группе плацебо (55%). Наиболее важным выводом исследования N. Anthonisen и соавт. стало заключение, что гнойность (purulence) мокроты является важнейшим признаком инфекции трахеобронхиального дерева и наилучшим предиктором успеха антибиотикотерапии.
В настоящее время, несмотря на резкое возрастание встречаемости резистентных штаммов практически во всех странах и существующие различия в чувствительности микроорганизмов даже внутри одной страны, всем основным требованиям удовлетворяют амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины второго поколения и фторхинолоны. Фторхинолоны могут быть недостаточно активны против пневмококков, хотя при отсутствии пневмонии они все-таки достаточно действенны и при пневмококковой инфекции. Новые хинолоны, такие как спарфлоксацин, имеют высокую активность и против Streptococcus pneumoniae; они могут быть хорошей альтернативой для эмпирической терапии при обострении ХОЗЛ. Макролиды, как правило, малоактивны против Haemophilus influanzae, однако новые препараты, такие как азитромицин и кларитромицин, эффективны и против этого микроорганизма.
В большинстве случаев антибиотики могут назначаться перорально, так как большинство современных препаратов характеризуются хорошей абсорбцией и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты - так называемая “последовательная” терапия (sequential therapy). Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 8 - 10 дней.

Гепарин

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной острой дыхательной недостаточности при ХОЗЛ и может также явиться осложнением самого обострения заболевания [12]. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20 - 51% случаев обострения ХОЗЛ (J. Bignon и соавт., 1969; К. Moser и соавт., 1981). Традиционными методами исследования (рентгенография легких, газовый анализ артериальной крови - ГАК, вентиляционно-перфузионное сканирование) в данной ситуации подтвердить диагноз очень сложно (В. Lesser и соавт., 1992), даже ангиография малочувствительна при наличии мелких эмболов и, кроме того, может быть небезопасна при тяжелой дыхательной недостаточности (G. Sharma, A. Sasahara,1975). Поэтому считается обоснованным назначение низких доз гепарина при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения ХОЗЛ [3, 12]. Гепарин противопоказан при наличии кровотечений из ЖКТ, тяжелой печеночной недостаточности, злокачественной артериальной гипертензии. Чаще всего гепарин назначают подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 8 - 12 ч.

Препараты магния

При обострении обструктивных заболеваний легких назначение препаратов магния (в основном применяется сульфат магния) как дополнение к другим бронхолитическим препаратам может дать существенный бронхорасширяющий эффект. Однако эффективность сульфата магния изучалась в основном при обострениях бронхиальной астмы (М. Noppen и соавт., 1990; Н. Bloch и соавт., 1995). Пока проведено лишь одно исследование, посвященное применению MgSO4 у больных с обострением ХОЗЛ. М. Scorodin и соавт. [13] назначали 1,2 г сульфата магния в течение 20 мин после
приема 2,5 мг небулизированного альбутерола 36 пациентам с обострением ХОЗЛ. Через 30 и 45 мин было отмечено существенное увеличение показателя пиковой
скорости выдоха (ПСВ) по сравнению с таковым в группе плацебо. Также была отмечена тенденция к уменьшению потребности в госпитализации больных, получивших терапию препаратами магния. Существуетпредположение, что магний повышает аффинность симпатомиметиков к b2-рецепторам (G. Rolla и соавт., 1994), поэтому на сегодняшний день можно рекомендовать сочетанную терапию b2-агонистами и сульфатом магния при тяжелых обострениях ХОЗЛ, особенно при рефрактерности заболевания к симпатомиметикам. Механизм бронхорасширяющего действия солей магния до конца не ясен, существуют доказательства, что магний является блокатором кальциевых каналов в клетках гладкой мускулатуры дыхательных путей (W. Spivey и соавт.,1990), уменьшает высвобождение ацетилхолина в нейромышечных синапсах (G. Rolla и соавт.,1987), а при наличии гипомагниемии способен повышать силу дыхательной мускулатуры (D. Molloy и соавт.,1984). Сульфат магния назначают обычно внутривенно в дозе 1,2 - 3 г в первые 20 - 30 мин, затем препарат вводится медленно до 7,2 - 12 г в сутки. Необходимо помнить, что передозировка магния может вызвать угнетение дыхательного центра, такая опасность особенно реальна у пожилых и у больных с почечной недостаточностью (B. Clark, R. Brown,1992).

Кислородотерапия

Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений терапии обострения ХОЗЛ, так как выраженная гипоксия оказывает потенциально летальное воздействие. Целью кислородотерапии являются коррекция гипоксемии и достижение значений раО2 > 60 мм рт. ст., сатурации артериальной крови (SaO2) > 90%, содержания кислорода в артериальной крови (СаО2) > 18 об.% (в последнее время благодаря фиброоптической оксиметрии стало возможным мониторирование напряжения (р\ O2) и сатурации (S\ O2) смешанной венозной крови; при этом стремятся поддерживать р\ O2 > 35 мм рт. ст. и S\ O2 > 65% (С. Shanley, 1994). При отсутствии повышения уровня СО2 кислородотерапия не требует столь тщательного наблюдения, как при явлениях хронической гиперкапнии. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 60 мм рт.ст. Поскольку кривая диссоциации оксигемоглобина имеет синусовидную форму, повышение раО2 более 60 мм рт. ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaO2 и СаО2 (1 - 2 об.%), однако может вызывать ретенцию углекислоты. Поэтому при возможности, кроме показателей SaO2 (мониторирование очень удобно и доступно при помощи пульсоксиметра) и раО2, желательно также исследовать показатели напряжения углекислоты в артериальной крови (раСО2) и рН. В идеале пациенты должны получать кислород, повышающий уровень раО2 до 60 мм рт. ст. и не вызывающий задержки СО2 и острого респираторного ацидоза. Если и происходит увеличение напряжения углекислоты, то оно должно быть небольшим (не более 10 мм рт. ст.) и не вызывать появления или усугубления респираторного ацидоза (снижение рН не более чем на 0,1). Если адекватная терапия не может быть достигнута без нарастания респираторного ацидоза, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке (вентиляции легких). Рекомендуемые мероприятия показаны в табл. 3. В настоящее время остается до конца не изученным вопрос о причинах оксигениндуцированной гиперкапнии. Гипотеза Е. Baldvwin и соавт. (1949) об утрате гипоксической стимуляции во время кислородтерапии как ведущей причине развития гиповентиляции и нарастания гиперкапнии длительное время являлась постулатом. Однако М. Aubier и соавт. (1980) показали, что основной причиной ретенции СО2 при назначении кислорода являются нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса и увеличение функционального мертвого пространства. Еще одним возможным механизмом усугубления гиперкапнии является “эффект Нaldane”, т.е. снижение сродства углекислоты к гемоглобину и повышение раСО2 в условиях повышения оксигенации крови, так как оксигемоглобин является более сильной кислотой, чем восстановленный гемоглобин (С. Lenfant, 1966). На сегодня ни одна из этих гипотез не считается полностью доказанной, возможно одновременное существование всех этих механизмов (W. Dunn и соавт.,1991; С. Hanson, 1996).
Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента. Чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобны, недороги и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO2) до 24 - 40 % при потоке О2 до 5 л/мин. Однако реальная фракция вдыхаемого кислорода, кроме потока О2, зависит от многих факторов: геометрии носоглотки, ротового дыхания, минутной вентиляции, дыхательного паттерна. Уменьшение дыхательного объема и минутной вентиляции приводит к повышению FiO2. Данное обстоятельство дает преимущество использования носовых канюль в условиях появления альвеолярной гиповентиляции и препятствует развитию гипоксемии. Примерный FiO2 при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO2 = 20% + 4 • поток О2. Большинству больных с обострением ХОЗЛ достаточно потока О2 1- 2 л/мин. Простая лицевая маска позволяет создавать FiO2 от 35 до 55% при потоке кислорода 6 - 10 л/мин. Для обеспечения “вымывания” СО2 рекомендуется поток О2 более 5 л/мин. Маска применяется в основном у тех больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной раздражимостью слизистой носа и наклонностью к носовым кровотечениям. Недостатками маски являются ее обременительность, затруднение разговора, приема пищи, кашля и экспекторации мокроты.

Маска Вентури - другой тип маски, достоинством которой является способность обеспечения довольно точных значений FiO2, не зависящих от минутной вентиляции и инспираторного потока. Выпускаются стандартные маски для создания FiO2 24, 28, 31, 35 и 40%.
Если возникает потребность в создании FiO2 более 40%, то обычно используют маски с расходным мешком (другое название - маска с возвратным дыханием). Обычно используют поток кислорода 8 - 10 л/мин. При плотной подгонке маски к лицу FiO2 может достигать 90%, однако плотное крепление малокомфортно и плохо переносится. В некоторых центрах в последнее время все большее распространение получает метод доставки кислорода при помощи транстрахеального катетера (G. Nacos и соавт.,1995). В условиях интенсивной терапии этот метод чаще применяют у пациентов с трахеостомой. В целом выбор средства доставки зависит от эффективности, надежности и удобства для больного. Многим пациентам требуется кислородтерапия на протяжении не менее 3 - 4 нед, так как период разрешения дыхательной недостаточности может быть длительным. Если после 1 - 2 мес от начала обострения заболевания раО2 не превышает 55 мм рт. ст., решается вопрос о назначении длительной кислородтерапии в домашних условиях (S. Tappy, B. Celli, 1995).

Альтернативная терапия

Накапливаются сведения о возможности применения и других лекарственных препаратов при обострении ХОЗЛ. Имеется положительный опыт использования препаратов сурфактанта (H. Wirtz и M. Schmidt, 1992), окиси азота (J. Moinard и соавт., 1994), пентоксифиллина (Р. Zabel и соавт., 1996), креатинфосфата (А. Бичев, 1995), ацетазоламида (Е. Swenson и J. Hughes, 1993), доксапрама (R. McNamara, 1994), простациклина (S. Archer и соавт., 1996). Оптимизация тактики терапии обострения ХОЗЛ, безусловно, позволит сократить сроки пребывания больных в стационарах, уменьшить расходы на лечение, улучшить прогноз этого тяжелого инвалидизирующего заболевания.

Рекомендуемая литература:

1. Феннелли К. П., Стулбарг М. С. Хронический бронхит. Пульмонология. 1994;2:6-13.
2. American Thoracic Society . Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120.
3. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur Resp J 1995;8:1398-420.
4. Ferguson GT, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993;328:1017-22.
5. Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trial of
methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980;92:753-8.
6. Petty TL. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. In: Textbook of Critical Care. Shoemaker W.C. (Eds), Ayres S.M., Grenvik A., et al. W.B.Saunders Company, 1989.
7. Spence TH. Acute respiratory failure in chronic obstructive lung disease. In : Respiratory failure.P.260- 285. Kirby R.K., Taylor R.W. (Ed.)Year Book Medical Publishers, Chicago. London. 1988.
8. Petty TL. The National Mucolytic Study: Results of a double-blind, placebo-controlled study of iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis. Chest 1990;97:75-83.
9. Pryor JA. The forced expiration technique. P.79-100. In: Respiratory Care. Pryor J.A. (Ed.) Churchill Livingstone, 1991.
10. Dorca J. Acute bronchial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 1995;50(5):366-71.
11. Anthonisen N.R. Anticholinergics in obstructive lung disease. Eur Respir Rev 1995;31(5):347-9.
12. Derenne JP, Fleury B, Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer Rev Respir Dis 1988;138:1006-33.
13. Scorodin MS, Tenholder MF, Yetter B, et al. Magnesium sulfate in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1995;155:496-500.

Постоянная ссылка на статью:

Консервативная терапия обострения хобл
[Заметки по теме]
Комментариев нет



СПИД и гепатит будут лечить принудительно

Российское правительство утвердило новый перечень социально значимых и опасных для окружающих заболеваний, являющихся основанием для оказания бесплатной медицинской помощи и отпуска льготных лекарств.

Как сообщают "Mednovosti.Ru", социально значимыми признаны туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет, психические расстройства, злокачественные новообразования, инфекции, передаваемые половым путем, а также заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления. В список опасных для окружающих заболеваний попали СПИД, вирусные лихорадки, гельминтозы, гепатит В и С, дифтерия, инфекции, передаваемые половым путем, лепра, малярия, педикулез, акариаз, сибирская язва, туберкулез, холера, сап, мелиоидоз и чума.

Следует отметить, что людям, страдающим заболеваниями второй группы, медицинская помощь может оказываться и без их согласия.

Постоянная ссылка на статью:

Спид и гепатит будут лечить принудительно
[Заметки по теме]
Комментариев нет



Возможный эффект витамина Е в профилактике ИБС

Анализ данных современных исследований роли витамина Е в первичной и вторичной профилактике ИБС. Имеются данные, что витамин Е может способствовать редукции тромбов в артериях. Ряд исследований продемонстрировали, что люди, употреблявшие богатые витаминами, в том числе и антиоксидантами, плоды и овощи или принимавшие витаминные добавки с витамином Е имели более низкую частоту ИБС и ОНМК.

Факторы, влияющие на получение отрицательных результатов использования витамина Е разнообразны в ряде исследований. Возможно, витаминные добавки требуют более долгого применения, чтобы получить результат. Кроме того, возможно в когорты исследования отбирались лица с высокой степени риска для кардиальной атаки и нарушения морфологического и функционального состояния были слишком выражены, чтобы быть реверсированными. Предыдущие исследования продемонстрировали, что витамин Е может быть эффективным у больных, не обязательно имевших высокую степень риска. Исследование, представленное на American Heart Association в ноябре 2000 г. предложило, чтобы витамин Е вместе с витамином C могло бы способствовать уменьшению формирования атеросклеротических бляшек. Антиоксиданты не функционируют в одиночку; они выстраивают антиоксидантную сеть. Исследователи также нашли доказательства, что витамин Е может предупреждать или замедлять прогрессию рака предстательной железы и болезни Альцгеймера и улучшать функцию иммунной системы (Ulysses Torassa. Vitamin E may not reduce heart disease risk, new study says. Healtheon/WebMD. Web posted. January 20, 2000).

Постоянная ссылка на статью:

Возможный эффект витамина е в профилактике ибс
[Заметки по теме]
Комментариев нет




http://dndz-sat.ru/|http://enfutnews.ru/|http://laliganews.ru/|http://lhos.ru/|http://rfutnews.ru/